Les contrats responsables
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Les contrats responsables

Depuis du 1er janvier 2006, les garanties santé doivent exclure ou au contraire comporter la prise en charge de certaines prestations. Les contrats d’assurance complémentaire santé qui répondent à ces conditions sont dits « contrats responsables ».

Lorsque la garantie couvre le salarié et ses ayants droit, les interdictions ou obligations de prises en charge doivent être respectées dans les mêmes conditions pour l’ensemble des membres de la famille.

Les contrats sont « responsables » lorsqu’ils excluent la prise en charge :

  • de la majoration du ticket modérateur à défaut de désignation d’un médecin traitant et en cas de consultation d’un médecin sans prescription préalable du médecin traitant,
  • des dépassements d’honoraires sur les actes techniques et cliniques pratiqués par un spécialiste consulté par l’assuré sans prescription préalable du médecin traitant. Cette interdiction de prise en charge se limite au montant des dépassements autorisés sur les actes cliniques,
  • de la majoration de participation de l’assuré lorsqu’il n’accorde pas l’accès à son dossier médical.(1).
  • de la franchise annuelle concernant les frais relatifs aux médicaments, actes d’un auxiliaire médical et transports sanitaires (à compter du 1er janvier 2008).

Et lorsqu’ils prennent en charge :

  • au moins 30 % du tarif opposable des consultations du médecin traitant ainsi que celles effectuées sur prescription de celui-ci,
  • au moins 30 % du tarif servant de base au calcul des prestations d’assurance maladie pour les médicaments prescrits par le médecin traitant ou un médecin consulté sur prescription du médecin traitant, à l’exclusion de ceux traitant des troubles sans gravité, de ceux dont le service médical rendu n’est pas classé comme majeur ou important et des spécialités homéopathiques,
  • au moins 35% du tarif servant de base au calcul des prestations d’assurance maladie pour les frais d’analyses ou de laboratoires prescrits par le médecin traitant ou par un médecin consulté sur prescription du médecin traitant,
  • depuis le 1er juillet 2006, l’intégralité de la participation de l’assuré sur au moins deux prestations de préventions considérées comme prioritaires au regard d’objectifs de santé publique.

Les contrats collectifs d’entreprise non conformes à ces règles perdent le bénéfice des exonérations sociales.

Note importante : les pouvoirs publics ont prévu une réforme des contrats responsables. Au 28/04/2014, les dispositions règlementaires ne sont pas publiées. Le site sera mis à jour dès publication.


Notes

[1Cette condition entrera en vigueur lors de la généralisation du dossier médical personnel