La forme du contrat complémentaire santé
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La forme du contrat complémentaire santé

Le contrat de complémentaire santé est nécessairement un acte écrit. Il est composé obligatoirement de :

  • conditions générales définissant les différentes règles suivant lesquelles la mutuelle garantie aux personnes concernées et à leurs ayants droit couverts par ce même contrat, le remboursement des dépenses engagées en frais médicaux, de maternité ou d’accident ;
  • conditions particulières précisant la catégorie de personnel couvert par le contrat, les assiettes, le taux de cotisation et les prestations assurées ;
  • objet du contrat ;
  • date de prise d’effet et durée du contrat (renouvellement par tacite reconduction sauf dénonciation par lettre R.A.R. Etc) ;
  • résiliation du contrat qui peut être effectuée à la demande du souscripteur ou à la demande de la mutuelle en cas de défaut de paiement des cotisations ou de non-acceptation de la révision annuelle des cotisations ;
  • révision du contrat ;
  • membres participants : personnel et/ou catégorie de personnel selon les conditions particulières du contrat ;
  • modalités d’adhésion (date d’effet du contrat et/ou date d’embauche) ;
  • bénéficiaires : les membres participants et les ayants droit (conjoint, concubin, enfants, personnes à charge, etc.) ;
  • termes de la garantie : condition de maintien de la couverture ;
  • prestations garanties par la mutuelle concernée : actes, médicaux, prescriptions médicales ou chirurgicales remboursées par la sécurité sociale et la participation du salarié, etc. ;
  • subrogation ;
  • exclusions : exemple, soins non conventionnés, dépassement d’honoraires ;
  • base de remboursement des prestations ainsi que le règlement des prestations ;
  • cotisations, conditions de paiement ;
  • états à fournir : état nominatif de l’ensemble des salariés, bulletin d’adhésion, RIB, modification éventuelle de leur situation famille. À chaque échéance annuelle, un état récapitulatif du personnel assuré doit être transmis à la mutuelle.